以下に示す症例はいずれも私がここ数年以内に診断、治療に携わった患者さんです。

大腸ポリープ

ポリープには組織型、部位、形、大きさ、様々なものが有り、またすでにその一部が癌化したポリープもあります。そして切除する必要のないポリープもあります。ですから内視鏡医は病変を発見したその瞬間にそのポリープの評価と自分の技量、経験、その施設での準備器具やコメディカルの能力、その後のフォローアップ体制まで含めて勘案し、それを直ちに行動に移すことが重要となります。
例えば平坦型のLSTと呼ばれるポリープは現在ではESDという内視鏡治療が推奨されていますが、発見時に生検操作を加えてしまいますと、後日専門病院へ紹介した場合に瘢痕化してESDがしずらくなってしまう危惧を生じますので、紹介が想定される場合に拡大観察や特殊光観察を駆使して、触れずに観察することのみにて診断をつけることが求められております。

電気メスによるポリペクトミー
（EMR含む）

長い間広くおこなわれているポリープを切除する方法で、電気メスにてポリープを焼き切る方法です。EMRというのは取る側と残す層との間に生理食塩水を注入しより安全性を担保する追加処置です。いずれにせよポリープ切除の為に腸管粘膜を電気的に焼くという処置を加えることで直後での出血を見ることは少なく、内視鏡医としてはその場での安心感は得られます。

電気メスを使用しないポリペクトミー（CSP等）

しかし最近ではポリープを焼いて切るということは穿孔や後出血の危険度を上げるという説が優位となり、外来等で行う小型のポリープに対しては以下に述べるような、より簡便な手技に変わりつつあります。

病変に対してスネアをかけ焼かずに物理的に切除するので、直後はこのように出血しますが、多くは自然に止血されますし、心配な場合にはクリップを出血予防のために使用します。当院においてもこの方法を積極的に取り入れて安全性には最大限の配慮をしております。

ところで、上の写真のような茎が極めて太いポリープの場合にはどうでしょうか？手技的にはスネアは簡単にはかけられますが、だからといって安易に電気メスで焼いてしまうと熱が茎にある太い血管を伝わって腸管深層に熱傷を作ってしまい、大変危険なことになります。

したがって当院では下の写真ように茎が長く、太いポリープの場合には切除の前に先行して複数のクリップをポリープの基部にかけて十分に出血をコントロールした後に電気メスを用いずに切除を行うことを遵守し、腸管熱傷を作らない心掛けをしております。

ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）

主に平坦、大型の病変に対して、内視鏡的に根治が見込める場合に専門医へ紹介し入院下において施行いたします。
この下写真の方も他院にてESDを施行し、病理組織学的に粘膜内癌の診断とその根治を確認し、開腹手術等の追加切除は不要でした。

進行大腸癌

特に注意を要するのが①のような盲腸にできる癌の場合です。盲腸の場合に解剖学的に症状が出ずらく、転移もしやすい部位なので検査時にすでに高度に進行していることが多く、また内視鏡医の技量不足の場合に大腸の一番奥の盲腸まで到達できないこともあり、その場合には発見はさらに遅れることになってしまいます。
また我々内視鏡医が常に注意しなければいけないのは、腫瘍により腸管が塞がってしまいそうな患者さんも時にいることを念頭に入れて検査指示しなければならないことです。③の患者さんは癌による内腔狭窄が進み、前処置用の下剤による腸閉塞になる一歩手前での内視鏡検査でした。このような場合、最悪では緊急手術もありえます。したがって大腸内視鏡検査を受ける際には事前に医師の診察を受ける必要があり、疑わしい場合には事前にレントゲン検査を行うこともありますのでご了承ください。

その他腫瘍性病変

癌以外にも上記のような腫瘍性疾患が発見されることがあります。①のリンパ腫の患者さんは外科手術の適応ではなく血液内科に紹介となり、化学療法が著効して腫瘍は完全消失しました。

UC（潰瘍性大腸炎）

いろいろな統計から指摘されておりますが、実際に現場にいる我々にとっても『本当に若い患者さんが増えてきているな』といった印象があります。現在当院は開院して2か月少しですが、すでに３人のUC患者さんを診断いたしました。UCは下痢といった広く一般的な症状が多いので非専門医に通院して、ストレス性のIBS等と診断され長期間にわたり整腸剤等で内服しておられる患者さんもいらっしゃいます。しかしUCの症状は軽から重症まで一人一人様々ですので、心当たりのある方は一度精密検査を受けて不安を解消することをお勧めします。軽症の方は5-ASA製剤の内服のみでも軽快します。

①の患者さんの場合には1日に10回近くの粘血便、腹痛、微熱持続、採血データーの異常値多数等にて、内視鏡検査後直ちに地元の炎症性腸疾患センターに紹介いたしました。なお、同じ炎症性腸疾患にはもう一つクローン病もあります。

腸炎

虚血性腸炎

一過性の血流不全が原因とされ、解剖学的に血流不良となりやすい下行結腸に発症することが多いです。突然の左下腹部痛と下血で救急受診され、多くは入院、絶食等で保存的に軽快することが多いです。発症早期に内視鏡検査を行うと左のようにかなり深い潰瘍形成していることもあります。診断は内視鏡で罹患部位が腸管軸に沿って帯状にびらん、発赤等が縦走することと、臨床経過と合わせて診断は容易です。

膠原繊維性腸炎（collagenous colitis）

慢性の下痢が持続する患者さんの内視鏡検査で、検査中にはその異常を指摘できなくとも、ランダムに生検して病理組織検査に依頼することで、初めて上記診断されることが増えてきております。①のように縦型の瘢痕として認めることもありますし、②のように浮腫状粘膜に粘液付着など多彩な形態をとるようです。ある制酸剤の長期内服等の薬剤が原因として多いようですが、内視鏡観察の際に意識して生検検査までしないと見過ごしてしまう可能性があります。

好酸球性腸炎

ここに写真は載せませんが、アレルギー性に腸に炎症を起こし潰瘍性大腸炎に似た所見を呈する好酸球性の腸炎という疾患概念も話題ですが、内視鏡検査中に疑わしいと判断した場合には組織の生検検査が必要です。

憩室

非常によく見られる腸管の中から外への『へこみ』です。ほとんどの方は無症状ですが、ごくまれに炎症を起こして憩室炎を発症したり、また穴の中から出血する憩室出血となることがあります。この例はうまく出血点が判明しクリップにて止血処置を行えましたが、緊急で内視鏡検査をしても前処置不良で視野が悪かったり、無数にある憩室の中から出血点が判明しない事で未処置となることも多いです。

肛門疾患

肛門管腺腫

本人は痔と思っていたようですが、触診するとその硬さで痔と異なるのがわかります。
自己判断で長いこと思い悩むよりは、一度診察を受けるのが肝要です。外科にて経肛門的手術にて切除を行いました。

痔瘻

痔瘻は肛門管にできる細いトンネル状の管で、この内視鏡反転像では3か所の1次口を認めます。痔瘻は肛門周囲膿瘍を繰り返して慢性遷延化に伴い形成され、放置すると難治、複雑化し、長期的には癌化する可能性がありますので、早期に専門医での根治術が望まれます。